Plejeforløbsplan

Hospital

• Sender hurtigst muligt plejeforløbsplan til kommunen, når der foreligger en realistisk plan/forventning om borgers plejebehov ved udskrivelse
• Har øje for, at kommunen får nok tid til at forberede

 

Jf. princip om fælles forberedelsestid:

• Vi har respekt og øje for, at vi både sammen og hver især har behov for at kunne forberede det gode indlæggelses- og udskrivelsesforløb for borgeren 

Ved forløb under 24 timer: Der tages telefonisk kontakt, og der sendes et korrespondancebrev, som dokumenterer aftaler. Plejeforløbsplan anvendes ikke. 

Ved forløb over 24 timer: Ved alle patienter, der efter udskrivelsen skal have kommunale serviceydelser (både nye og eksisterende ydelser) fremsendes en plejeforløbsplan under hensyntagen til den fælles forberedelsestid.

Hospitalet

• sender en plejeforløbsplan på baggrund af behandlingsplanen og under hensyntagen til den fælles forberedelsestid.
• sender plejeforløbsplanen hurtigst muligt, når der foreligger en realistisk plan/ forventning om borgeres plejebehov ved udskrivelse (ved realistiske oplysninger menes så sikre oplysninger, som muligt, som ikke forventes ændret.) især ift.:
  • APV-hjælpemidler
  • Forventet funktionsevne (fysisk og kognitiv)
  • Evt. videreførelse af behandling efter udskrivelse
• Har øje for, at kommunen får den fornødne tid til at forberede, at borgeren kan komme hjem i eget hjem, eller til andet kommunalt tilbud. Behovet for længere forberedelse er specielt i forløb, hvor der er behov for fx bestilling af individuelt tilpassede hjælpemidler, opsætning af APV-redskaber og klargøring af hjemmet jf. princip om fælles forberedelsestid.
• Er opmærksom på situationer, hvor patienten udskrives til kommunal akutfunktion : - Se "Samarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner" , hvor det bl.a. fremgår, at ”hospitalslægen er patientansvarlig læge for indlagte borgere, og borgere henvist til en akutfunktion af hospitalet indtil hospitalsbehandling er slut, og patienten er afsluttet fra akutfunktionen. Dette gælder hele døgnet."

 

Plejeforløbsplanen:

Hospitalet udarbejder en plejeforløbsplan med inddragelse af patienten. Den indeholder relevante oplysninger som:

• Stamdata, herunder pårørende
• Indlæggelsesdato
• Forventet færdigbehandlings-/udskrivelsesdato hvis patienten har behov for praktisk hjælp, personlig pleje og/eller sygepleje eller kommunen skal inddrages i efterbehandlingen
• Aftalt udskrivelsesdato
• Årsag til aktuel indlæggelse
• Forventet indlæggelsesforløb
• Smitterisiko / infektionsmedicinske hensyn
• Yderligere koordinering: boligændringer, hjælpemidler, genoptræning, sygepleje, medicinadministration
• Udvidet koordinering
• Sygeplejefaglige problemområder
• Vanlig eller øget hjælp
• Funktionsevnebeskrivelse

Er der alene behov for sygeplejefaglige indsatser, sendes kun en udskrivningsrapport. Sygeplejefaglige indsatser kan fx være injektioner, medicinændringer, øjendrypning, sårbehandling eller kompressionsbehandling. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK.

Se eksempel på forløbsbeskrivelse og tjekliste til udfyldelse af plejeforløbsplan fra Horsens til inspiration.

Tilbage til:

Forberedelse af udskrivelsen starter

Fortsæt til:

Dialog skriftligt (evt. mundtlig) ml. hospital og kommune