Planlagt spor
Dialog skriftligt (evt. mundtlig) ml. hospital og kommune
Hospital
-
Sender evt. opdateret plejeforløbsplan til kommunen
Jf. princippet om, at vores samarbejde bygger på gensidig tillid og dialog
Hospitalet
- sender en ny plejeforløbsplan, hvis der under indlæggelsen sker ændringer i patientens tilstand og hermed ændring i tidspunkt for færdigbehandling/udskrivelse, eller hvis der sker ændringer i forventninger om borgerens plejebehov ved udskrivelse.
- Ved ændringer i indhold ift. tidligere afsendte plejeforløbsplan, skal det tydeligt angives i et nyt afsnit med ”Dato” og ”NYT” ved de ændrede oplysninger.
- Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter individuel aftale med kommunen i god dialog mellem parterne. Aftalen sker telefonisk og sendes som en del af korrespondancemeddelelse.
- Indlæggelse fredag eftermiddag med udskrivelse inden mandag middag skal aftales efter lokale procedurer i klyngerne.
- Hvis der kræves sammedagshandling, skal kommunen varsles telefonisk evt. kombineret med plejeforløbsplanen, medmindre plejeforløbsplanen er afsendt tidligere i forløbet og senest kl. 12 på udskrivelsesdagen.
- Kommunale ydelser, der kræver oplæring, skal aftales ml. hospital og kommune og dette skal ske før udskrivelsen og i en respektfuld dialog under hensyntagen til den fælles forberedelsestid (jf. principperne).
Kommunen har mulighed for at stille spørgsmål i forlængelse af modtagelse af en plejeforløbsplan.
Hospitalets plejepersonale forpligter sig til at læse indkomne korrespondancebreve mellem kl. 8-15 alle dage på sengeafsnit og mellem kl. 8-15 på hverdage i klinikker (NB. Meddelelsen skal være afsendt inden kl. 14.30, hvis den skal læses inden kl. 15).
- Kommunen sender korrespondancebrevet til det lokationsnummer, som er afsender af plejeforløbsplanen. Korrespondancemeddelelsens emne skal være: ”Vedr. plejeforløbsplan”. Kommunen skriver deres telefonnummer i korrespondancemeddelelsen.
- For visse patienter vil der fortsat være behov for udvidet koordinering fx i form af telefonisk kontakt og/eller udskrivelseskonference (evt. via video) samt aftaler om oplæring og hjælpemidler. Hospitalet er ansvarlig for at igangsætte en udvidet koordinering.
- Den udvidet koordinering gennemføres inden udskrivelse. Forespørgsel om udvidet koordinering ændrer/udskyder ikke en evt. færdigbehandlingsdato, da færdigbehandlingsdatoen er en lægefaglig vurdering/beslutning på baggrund af en tværfaglig vurdering.
- Hospitalet udarbejder genoptræningsplan, hvis der er et lægeligt begrundet behov herfor - se værktøjskassen om genoptræning og rehabilitering her. Denne sendes senest samme dag, som borger udskrives.
- Ved behov for hjælpemidler og behandlingsredskaber - se værktøjskassen her
- Ved udskrivelse af patienter m. MRSA/formodet MRSA – se under ”særlige ydelser ved udskrivelse”.
- Hospitalet skal desuden være OBS på:
- øvrig smitterisiko / infektionsmedicinske hensyn
- beslutning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning og videregive denne information til kommunen - se regional retningslinje her
- Ved behov for opfølgende hjemmebesøg: se "Aftale om opfølgende hjemmebesøg” her
Særligt ift. ICF- statusrapport:
Regionshospitalet Hammel NeuroCenter, Regionshospitalet Skive og Regionshospitalet Holstebro sender tværfaglig ICF-statusrapport til patientens kommune ved udskrivelse af patienter med hovedtraume, tilgrænsende lidelser og apopleksi fra link til ICF-statusrapport.
Hospitalet
Ved udskrivelse gives information til patienten og evt. pårørende, som kan omfatte:
- Diagnostik, pleje, behandlingsforløbet
- Efterbehandling, kontrol og evt. behov for genoptræning
- Medicin (vigtigt at denne også er skriftlig):
- OBS: evt. ændring i dosisdispensering
- Hvad medgives
- Hvad skal afhentes
- Hvad udbringes fra apoteket
- Alle aftaler med kommunen
- Sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag
